Takaful Ikhlas Berhad: Skim Takaful Kemasukan Hospital Dan Pembedahan Pekerja Asing (SKHPPA)

Transcription

1. TAKAFUL IKHLAS BERHAD (593075-U) IKHLAS Point, Tower 11A, Avenue 5, Bangsar South, No.8, Jalan Kerinchi, 59200 Kuala Lumpur. Tel: 03-2723 9696 Faks: 03-2723 9998 SKIM TAKAFUL KEMASUKAN HOSPITAL DAN PEMBEDAHAN PEKERJA ASING (SKHPPA) BAHAWASANYA Peserta Takaful/ Orang Yang Dilindungi, menerusi permohonan dan perakuan yang menjadi asas kepada kontrak ini dan dianggap sebagai sebahagian daripadanya, telah memohon kepada Takaful Ikhlas Berhad (seterusnya dirujuk sebagai “Syarikat”) untuk takaful yang terkandung di dalam Sijil Takaful ini dan telah membayar Sumbangan Takaful yang dinyatakan dalam Jadual Sijil Takaful sebagai pertimbangan untuk takaful sedemikian bagi tempoh yang dinyatakan di dalamnya. MAKA SIJIL TAKAFUL INI MEMPERAKUI bahawa jika dalam Tempoh Takaful, sebarang sakit, wabak, penyakit atau kecederaan akibat kemalangan memerlukan Orang Yang Dilindungi dimasukkan ke Hospital Kerajaan Malaysia untuk rawatan, Syarikat akan, tertakluk kepada peraturan-peraturan, peruntukan-peruntukan, pengecualianpengecualian dan syarat-syarat Sijil Takaful ini dan yang dikuat kuasakan kepadanya, membayar kepada Orang Yang Dilindungi atau wakil peribadinya yang sah di sisi undang-undang jumlah atau jumlah-jumlah yang dinyatakan dalam Jadual Manfaat. Dengan syarat dalam segala hal bahawa Sijil Takaful ini akan berkuat kuasa pada tarikh yang dinyatakan dalam Jadual Sijil Takaful. Sijil Takaful ini akan dikeluarkan untuk tempoh satu (1) tahun dan boleh diperbaharui untuk tempoh satu (1) tahun lagi pada akhir setiap tempoh takaful tertakluk kepada kelulusan Syarikat. KEWAJIPAN PENDEDAHAN A. Kontrak Takaful Pengguna (Pelan Takaful yang tidak berkaitan dengan perdagangan, perniagaan atau profesion Anda) Sijil Takaful ini dikeluarkan sebagai balasan bagi bayaran Sumbangan Takaful sebagaimana yang dinyatakan dalam Sijil Takaful dan jawapan yang diberikan oleh Anda di dalam borang cadangan/ permohonan (atau ketika Anda memohon Takaful ini) dan sebarang pendedahan yang dibuat oleh Anda semasa penyerahan permohonan/ cadangan Anda (atau ketika Anda memohon Takaful ini) dan semasa kontrak ini dimeterai. Jawapan dan maklumat oleh Anda akan menjadi sebahagian daripada kontrak Takaful antara Kami dan Anda. Walau bagaimanapun, sekiranya terdapat sebarang salah nyata pra-kontrak dibuat berhubung dengan maklumat yang diberikan Anda, hanya remedi di dalam Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013 akan diguna pakai. Sijil Takaful ini memcerminkan terma-terma dan syarat-syarat Kontrak Takaful yang dipersertujui oleh Anda dan Kami. B. Kontrak Takaful Komersial (Pelan Takaful yang berkaitan dengan perdagangan, perniagaan atau profesion anda) Sijil Takaful ini dikeluarkan sebagai balasan kepada bayaran Sumbangan Takaful sebagaimana yang dinyatakan dalam Jadual Sijil Takaful dan berpandukan kepada jawapan yang diberikan oleh Anda dalam Borang Cadangan/permohonan (atau ketika Anda memohon untuk Sijil Takaful ini) dan apa-apa kenyataan yang telah dibuat oleh Anda pada atau ketika penyerahan permohonan / cadangan Anda (atau ketika Anda memohon untuk Sijil Takaful ini) dan pada masa perjanjian ini ditandatangani. Jawapan dan segala kenyataan yang telah dikemukakan oleh anda Akan menjadi sebahagian daripada kontrak Takaful ini di antara Anda dan Kami. Sekiranya terdapat sebarang salah nyata pra-kontrak dibuat berhubung dengan jawapan atau dalam apa-apa pendedahan yang dibuat IKHLAS SKHPPA v2.1 1
2. oleh Anda , ia mungkin mengakibatkan pembatalan kontrak Takaful, keengganan atau pengurangan tuntutan, perubahan terma atau penamatan kontrak Takaful. Sijil Takaful ini mencerminkan terma-terma dan syarat-syarat kontrak Takaful seperti yang dipersetujui antara Anda dan Kami. Definisi - definisi: KEMALANGAN adalah bermaksud kejadian yang berlaku secara tiba-tiba, tidak disengajakan, tidak dijangka, luar biasa dan yang tertentu pada masa dan di tempat yang dikenal pasti, yang hendaklah tanpa bergantung pada apaapa sebab lain, menjadi satu-satunya sebab bagi kecederaan anggota badan. MANA-MANA SATU HILANG UPAYA hendaklah bermaksud semua tempoh hilang upaya yang timbul daripada sebab yang sama termasuk mana-mana dan semua komplikasinya kecuali jika Orang Yang Dilindungi pulih sepenuhnya dan tidak perlu menjalani apa-apa rawatan lanjut (termasuk dadah, ubat, diet khas atau suntikan atau nasihat tentang keadaannya) bagi hilang upaya itu selama sekurang-kurangnya sembilan puluh (90) hari selepas tarikh terakhir keluar hospital dan hilang upaya berikutnya akibat daripada sebab yang sama hendaklah dianggap seolah-olah hilang upaya itu adalah yang baru. HILANG UPAYA hendaklah bermaksud Sakit, Wabak, Penyakit atau semua Kecederaan yang timbul daripada satu atau beberapa sebab yang berterusan. PENYAKIT KONGENITAL hendaklah bermaksud apa-apa keabnormalan perubatan atau fizikal yang wujud sejak lahir, dan juga keabnormalan fizikal neonatal yang berkembang dalam tempoh enam (6) bulan dari tarikh kelahiran. Ini termasuk semua jenis hernia dan epilepsi kecuali disebabkan oleh trauma yang berlaku selepas tarikh Orang Yang Dilindungi dilindungi secara berterusan di bawah Sijil Takaful ini. HARI hendaklah bermaksud pentafsiran hari yang dikenakan bayaran oleh Hospital Kerajaan Malaysia yang berkenaan. PEMBEDAHAN HARIAN hendaklah bermaksud pesakit yang perlu menggunakan kemudahan pemulihan untuk prosedur pembedahan yang dirancang terlebih dahulu di hospital/klinik pakar (tetapi bukan untuk bermalam). DOKTOR atau PAKAR PERUBATAN atau PAKAR BEDAH hendaklah bermaksud pengamal perubatan berdaftar yang layak dan berlesen untuk mengamalkan perubatan barat dan yang semasa memberikan rawatan itu, mengamalkannya mengikut skop pelesenan dan latihannya di kawasan geografi profesion tersebut diamalkan, tetapi tidak termasuk doktor, pakar perubatan atau pakar bedah yang merupakan Orang Yang Dilindungi itu sendiri. CUKAI BARANG DAN PERKHIDMATAN (CBP) bermaksud sebarang cukai yang dibayar ke atas barang, perkhidmatan atau perkara lain mengikut peruntukan-peruntukan Undang-undang CBP. UNDANG-UNDANG CBP bermaksud Akta Cukai Barang dan Perkhidmatan 2014, perundangan subsidiari, perintah berkanun dan peraturan yang berkuatkuasa bagi permohonan CBP, sebagaimana yang dipinda dari semasa ke semasa. PENGINAPAN HOSPITAL hendaklah bermaksud Orang Yang Dilindungi didaftar dan dimasukkan sebagai pesakit yang dirawat dalam Hospital Kerajaan Malaysia selama lebih daripada dua belas (12) jam. HOSPITAL hendaklah bermaksud pertubuhan berlesen yang ditubuhkan dan didaftarkan sewajarnya sebagai Hospital Kerajaan Malaysia bukan Diperbadankan untuk jagaan dan rawatan orang yang sakit dan cedera, yang mana:(a) (b) (c) (d) mempunyai kemudahan teratur untuk diagnosis, rawatan dan pembedahan utama; menyediakan khidmat jagaan dua puluh empat (24) jam sehari oleh jururawat siswazah yang berdaftar; di bawah penyeliaan Pakar Perubatan; dan bukan pada dasarnya sebuah klinik, tempat penjagaan untuk ketagihan alkohol atau dadah, pusat jagaan atau rumah pemulihan atau rumah orang tua atau pertubuhan yang serupa. IKHLAS SKHPPA v2.1 2
3. HOSPITAL KERAJAAN MALAYSIA hendaklah bermaksud hospital yang bayaran khidmatnya tertakluk kepada Akta Fi 1951 Perintah Fi (Perubatan) (Kos Perkhidmatan) 2014 dan/atau pindaan berikutnya SAKIT, WABAK ATAU PENYAKIT hendaklah bermaksud keadaan fizikal yang ditunjukkan dari segi patologi berbeza daripada keadaan kesihatan yang normal. KECEDERAAN hendaklah bermaksud kecederaan anggota badan yang semata-mata disebabkan oleh kemalangan. PESERTA TAKAFUL hendaklah bermaksud orang atau entiti korporat yang telah memohon untuk takaful ini daripada Syarikat dan merupakan majikan pekerja asing yang sah ORANG YANG DILINDUNGI hendaklah bermaksud Orang Yang Layak yang telah diterima oleh Syarikat untuk menyertai Skim seperti yang dihuraikan dalam Jadual Manfaat. ORANG YANG LAYAK hendaklah bermaksud pekerja asing semasa dan masa depan Peserta Takaful yang bekerja sepenuh masa dan berusia antara lapan belas (18) hingga enam puluh (60) tahun dan merupakan pemegang sah permit/Pas Lawatan Kerja Sementara yang masih berkuat kuasa, yang dikeluarkan oleh pihak berkuasa kerajaan Malaysia yang berkenaan. UNIT RAWATAN RAPI hendaklah bermaksud satu bahagian di Hospital Kerajaan Malaysia yang dinamakan sebagai Unit Rawatan Rapi oleh Hospital Kerajaan Malaysia dan yang diselenggara dua puluh empat (24) jam hanya untuk merawat bagi pesakit dalam keadaan kritikal dan dilengkapi khidmat jagaan dan perubatan khas yang tidak disediakan di mana-mana bahagian lain dalam Hospital Kerajaan Malaysia itu. HAD TAHUNAN KESELURUHAN hendaklah bermaksud manfaat yang dibayar bagi perbelanjaan yang dikenakan untuk rawatan yang diberikan kepada Orang Yang Dilindungi dalam tempoh takaful hendaklah dihadkan mengikut Had Tahunan Keseluruhan seperti yang dinyatakan dalam Jadual Manfaat tanpa mengira jenis hilang upaya.Jika sekiranya Had Tahunan Keseluruhan telah dibayar, maka semua takaful untuk Orang Yang Dilindungi di bawah ini hendaklah dihentikan bayarannya serta-merta bagi baki tahun Sijil Takaful tersebut. PENYAKIT SEDIA ADA hendaklah terhad kepada hilang upaya yang wujud sebelum tarikh kuat kuasa perlindungan dan yang mana Orang Yang Dilindungisewajarnya mempunyai pengetahuan tentangnya.Orang Yang Dilindungi dianggap mengetahui sewajarnya keadaan sedia ada itu apabila:(a) (b) (c) (d) Orang Yang Dilindungi telah menerima atau sedang menerima rawatan; nasihat, diagnosis, jagaan atau rawatan perubatan telah disyorkan; simptom yang jelas dan tepat dapat atau telah dilihat dengan nyata; atau kewujudannya dapat diperhatikan dengan jelas kepada orang yang mengalami keadaan itu. BAYARAN MUNASABAH DAN BIASA DIAMALKAN hendaklah bermaksud bayaran rawatan perubatan yang perlu dari segi perubatan, yang dianggap munasabah dan biasa diamalkan selagi bayaran itu tidak melebihi had biasa bayaran yang dibuat oleh pihak lain yang sama kedudukannya ditempat bayaran itu dikenakan, apabila memberikan rawatan, khidmat atau bekalan seumpamanya atau yang serupa kepada individu dengan jantina yang sama dan kategori umur yang sama untuk sakit, penyakit atau kecederaan serta selaras dengan piawai dan amalan perubatan yang diterima dan tidak boleh diabaikan tanpa menjejaskan keadaan perubatan Orang Yang Dilindungi. PENYAKIT TERTENTU hendaklah bermaksud kecacatan yang berikut dan komplikasi yang berkaitan dengannya, yang wujud dalam tempoh seratus dua puluh (120) hari pertama perlindungan bagi Orang Yang Dilindungi: (a) (b) Penyakit kardiovaskular Semua kanser PEMBEDAHAN hendaklah bermaksud mana-mana prosedur perubatan yang berikut: (a) (b) Untuk menginsisi, mengeksi atau mengelektrokauteri mana-mana bahagian organ atau badan, kecuali untuk khidmat pergigian. Untuk membaiki, mengubah atau membentuk semula mana-mana bahagian organ atau badan. IKHLAS SKHPPA v2.1 3
4. (c) (d) Untuk mengurangkan fraktur atau dislokasi melalui manipulasi. Penggunaan endoskopi untuk mengeluarkan batu atau objek dari larinks, bronkus, trakea, esofagus, perut, usus, pundi kencing atau uretra. SIJIL TAKAFUL hendaklah bermaksud perjanjian ini bersama dengan sebarang endorsmen di dalamnya, yang ditandatangani oleh Syarikat, Jadual Manfaat yang dilampirkan kepadanya dan borang permohonan Orang Yang Dilindungi yang kesemuanya meliputi keseluruhan kontrak antara kedua-dua pihak. TEMPOH TAKAFUL hendaklah bermaksud tempoh satu (1) tahun yang dinyatakan dalam Jadual Sijil Takaful dan dalam mana Orang Yang Dilindungi bekerja secara langsung untuk Peserta Takaful atau sehingga tamat pekerjaan/permit kerja yang mana lebih awal TETAPI TIDAK TERMASUK tempoh apabila Orang Yang Dilindungi kembali ke negara asalnya. Perlindungan akan ditangguh dari masa beliau meninggalkan Malaysia dan disambung semula apabila beliau kembali ke Malaysia dalam tempoh takaful tersebut. Had Liputan kawasan Sijil Takaful adalah di dalam Malaysia sahaja. AKAUN PELABURAN RISIKO AM (GRIA) - Ini adalah akaun di mana Sumbangan Takaful awal Peserta Takaful untuk produk-produkTakaful Am. DANA RISIKO bermaksud kumpulan dana yang berasaskan kepada kosep Tabarru’ yang memberikan perlindungan dan pampasan bersama di kalangan Peserta-peserta Takaful. TABARRU’ bermaksud derma bagi tujuan perpaduan dan kerjasama di kalangan Peserta-peserta Takaful dan akan digunakan untuk membantu Peserta Takaful yang ditimpa musibah. Di dalam konteks Takaful IKHLAS, Tabarru’ akan diperuntukan ke dalam Dana Risiko. TAKAFUL bermaksud suatu skim berasaskan persaudaraan, perpaduan dan bantuan bersama yang menyediakan pertolongan dan bantuan kewangan kepada Peserta Takaful jika diperlukan yang dengannya Peserta Takaful samasama bersetuju untuk memberi Sumbangan Takaful bagi maksud itu. WAKALAH merujuk kepada kontrak di mana satu pihak, sebagai prinsipal (muwakkil) membenarkan pihak lain sebagai ejen (wakil) untuk melaksanakan tugas tertentu dalam hal-hal yang boleh diwakilkan, dengan atau tanpa mengenakan bayaran. Di dalam konteks Takaful IKHLAS, kontrak wakalah melibatkan yuran (wakalah bi al-ujrah) yang dibayar kepada Takaful IKHLAS. Deskripsi Manfaat Bilik Hospital dan Makan Harian (Maksimum sehingga tiga puluh (30) hari) Pembayaran balik bagi Bayaran Munasabah dan Biasa Diamalkan yang Perlu Dari Segi Perubatan untuk penginapan di bilik dan makan. Jumlah manfaat hendaklah sama dengan bayaran sebenar yang dikenakan oleh Hospital Kerajaan Malaysia semasa Orang Yang Dilindungi dimasukkan ke hospital, tetapi manfaat tidak boleh melebihi, bagi mana-mana satu (1) hari, kadar Manfaat Penginapan dan Makanan, dan bilangan maksimum hari seperti yang ditetapkan dalam Jadual Manfaat. Orang Yang Dilindungi hanya layak menerima manfaat ini apabila dimasukkan ke Hospital sebagai pesakit dalam. Unit Rawatan Rapi (Maksimum sehingga lima belas (15) hari) Pembayaran balik bagi Bayaran Munasabah dan Biasa Diamalkan yang Perlu Dari Segi Perubatan untuk penginapan dan makan yang sebenarnya ditanggung semasa dimasukkan ke hospital sebagai pesakit dalam di Unit Rawatan Rapi Hospital Kerajaan Malaysia. Bayaran manfaat ini hendaklah sama dengan bayaran sebenar yang dikenakan oleh Hospital Kerajaan Malaysia tertakluk kepada manfaat maksimum bagi mana-mana satu (1) hari, dan bilangan maksimum hari, seperti yang ditetapkan dalam Jadual Manfaat. Apabila tempoh dimasukkan ke hospital di Unit Rawatan Rapi melebihi tempoh maksimum yang ditetapkan dalam Jadual Manfaat, maka pembayaran balik akan dihadkan kepada kadar Bilik Hospital dan Makan Harian. Tiada Manfaat Bilik Hospital dan Makan akan dibayar untuk tempoh dimasukkan ke hospital yang sama di mana Manfaat Unit Rawatan Rapi Harian dibayar. Bekalan dan Khidmat Hospital Pembayaran balik bagi Bayaran Munasabah dan Biasa Diamalkan yang sebenarnya ditanggung dan yang Perlu Dari Segi Perubatan untuk jagaan am, dadah dan ubat yang dipreskripsikan dan dimakan, pencucian dan pembalutan luka, anduh, acuan plaster, sinar-x, pemeriksaan makmal, elektrokardiogram, fisioterapi, ujian metabolisma basal, suntikan dan larutan intravena, pemberian darah dan plasma darah tetapi tidak termasuk kos darah dan plasma IKHLAS SKHPPA v2.1 4
5. semasa Orang Yang Dilindungi masih menerima rawatan sebagai pesakit dalaman di Hospital Kerajaan Malaysia , sehingga ke jumlah yang dinyatakan dalam Jadual Manfaat. Bilik Bedah Pembayaran balik bagi bayaran Munasabah dan Biasa Diamalkan untuk Bilik Bedah yang berkaitan dengan prosedur pembedahan tidak melebihi had-had yang ditetapkan dalam Jadual Manfaat. Fi Pembedahan Pembayaran balik bagi caj Munasabah dan Biasa Diamalkan untuk pembedahan yang Perlu Dari Segi Perubatan oleh Pakar, semasa tinggal di hospital. Jika lebih daripada satu (1) pembedahan dijalankan bagi Mana-Mana Satu Hilang Upaya, jumlah bayaran untuk semua pembedahan yang dijalankan, tidak boleh melebihi jumlah maksimum yang dinyatakan dalam Jadual Manfaat. Fi Pakar Bius Pembayaran balik bagi caj Munasabah dan Biasa Diamalkan oleh Pakar Bius untuk pemberian bahan bius yang Perlu Dari Segi Perubatan tidak boleh melebihi had yang ditetapkan dalam Jadual Manfaat. Lawatan Pakar Perubatan Dalam Hospital (Maksimum sehingga tiga puluh (30) hari) Pembayaran balik bagi Bayaran Munasabah dan Biasa Diamalkan oleh Pakar Perubatan untuk lawatan yang Perlu Dari Segi Perubatan ke atas pesakit dalam berbayar semasa dimasukkan ke hospital kerana hilang upaya bukan pembedahan tertakluk kepada maksimum satu (1) lawatan sehari tidak melebihi bilangan hari dan jumlah maksimum yang ditetapkan dalam Jadual Manfaat. Lawatan Rundingan Pakar Dalam Hospital (Maksimum sehingga tiga puluh (30) hari) Pembayaran balik bagi Bayaran Munasabah dan Biasa Diamalkan bagi rundingan oleh Pakar yang berlesen secara sah dan berkelayakan, yang disarankan oleh Pakar Perubatan disebabkan penyakit atau kecederaan semasa tinggal di hospital. Jumlah keseluruhan yang dibayar tidak boleh melebihi jumlah maksimum yang ditetapkan di Jadual Manfaat bagi Mana-Mana Satu Hilang Upaya. Fi Ambulans/Fi Laporan Perubatan Pembayaran balik bagi caj Munasabah dan Biasa Diamalkan yang ditanggung untuk perkhidmatan ambulans domestik (termasuk atendan) dari dan/atau keluar Hospital Kerajaan Malaysia. Bayaran tidak akan dibuat jika Orang Yang Dilindungi itu tidak dimasukkan ke hospital dan tertakluk kepada had yang ditetapkan dalam Jadual Manfaat. Di bawah manfaat ini, Syarikat juga akan membayar balik Orang Yang Dilindungi kos bagi mendapatkan laporan perubatan hanya jika laporan tersebut secara khususnya diperlukan oleh pihak Syarikat bagi memproses tuntutan. Peruntukan Khas ORANG-ORANG YANG LAYAK Orang-Orang Yang Layak dilindungi di bawah Sijil Takaful ini adalah pekerja asing kepada Peserta Takaful yang sedang bekerja dan yang akan diambil bekerja sepenuh masa yang terlibat secara aktif dalam tugas biasa pada tarikh mereka layak menyertai Sijil Takaful. Kakitangan pekerja asing semasa layak untuk menyertai perlindungan takaful pada tarikh permulaan Sijil Takaful. Kakitangan pekerja asing yang akan diambil bekerja pada masa depan layak untuk menyertai perlindungan takaful pada tarikh yang dinyatakan dalam borang permohonan. Jika seorang kakitangan pekerja asing tidak terlibat secara aktif dalam tugas biasanya pada tarikh beliau sepatutnya layak mengikut keperluan yang dinyatakan di atas, tarikh kelayakannya akan ditangguhkan hingga ke hari pertama bulan yang berikut selepas beliau kembali bertugas sepenuh masa secara aktif. TEMPOH PERLINDUNGAN DAN PEMBAHARUAN Sijil Takaful ini hendaklah berkuat kuasa mengikut tarikh yang dinyatakan dalam Jadual. Ulang tahun Sijil Takaful adalah satu (1) tahun selepas tarikh kuat kuasa dan setiap tahun berikutnya. Pada setiap ulang tahun itu, Sijil Takaful ini boleh dibaharui pada kadar Sumbangan Takaful yang berkuat kuasa pada masa itu seperti yang dimaklumkan oleh Syarikat. IKHLAS SKHPPA v2.1 5
6. Sijil Takaful ini boleh dibaharui mengikut pilihan Syarikat . Bagi Sijil-Sijil Takaful yang tidak dibaharui, atau yang pembaharuannya ditangguh, pihak Syarikat akan memaklumkan Peserta Takaful / Orang Yang Dilindungi akan keputusannya untuk menolak atau menangguh pembaharuan, bersama dengan sebab-sebab di mana berkenaan, sekurang-kurangnya tiga puluh (30) hari sebelum tarikh ulang tahun Sijil Takaful. WILAYAH GEOGRAFI Semua manfaat yang disediakan dalam Sijil Takaful ini adalah terpakai dalam Malaysia sahaja untuk dua puluh empat (24) jam sehari. HAD MANFAAT Semua manfaat yang disediakan di Sijil Takaful ini adalah hanya berbayar jika Orang Yang Dilindungi dimasukkan ke Hospital Kerajaan Malaysia yang bukan diperbadankan. Pengecualian-pengecualian Sijil Takaful ini tidak melindungi apa-apa penghospitalan, pembedahan atau bayaran yang disebabkan secara langsung atau tidak langsung, sepenuhnya atau sebahagiannya, oleh mana-mana satu (1) kejadian yang berikut: 1. Penyakit sedia ada. Walau bagaimanapun, pengecualian tersebut adalah digugurkan sekiranya Orang Yang Dilindungi telah lulus pemeriksaan perubatan dan disahkan oleh Fomema Sdn. Bhd. (FOMEMA) dalam masa tiga puluh (30) hari ketibaan Orang yang Dilindungi ke Malaysia. 2. Penyakit tertentu yang berlaku dalam tempoh seratus dua puluh (120) hari pertama bagi perlindungan berterusan. 3. Pembedahan plastik/kosmetik, khatan, pemeriksaan mata, cermin mata dan pembetulan penglihatan dekat melalui pembiasan atau pembedahan (Keratotomi Radial) dan penggunaan atau pemerolehan perkakas atau alat prostetik seperti anggota tiruan, alat pendengaran, perentak yang diimplankan dan preskripsinya. 4. Penyakit pergigian termasuk rawatan pergigian atau pembedahan oral kecuali apabila diperlukan kerana Kecederaan Akibat Kemalangan pada gigi asli yang sihat yang berlaku sepenuhnya dalam Tempoh Takaful. 5. Penjagaan peribadi, rawatan pemulihan atau jagaan kebersihan, dadah yang tidak dibenarkan, intoksikasi, pensterilan, penyakit venereal dan sekuelanya, AIDS (Sindrom Kurang Daya Tahan Penyakit) atau ARC (Kompleks Berkaitan AIDS) dan penyakit berkaitan HIV (Sindrom Kurang Daya Tahan Manusia), dan apa-apa penyakit berjangkit yang memerlukan kuarantin oleh undang-undang. 6. Apa-apa rawatan atau operasi pembedahan untuk keabnormalan atau kecacatan kongenital termasuk penyakit keturunan. 7. Kehamilan, melahirkan anak (termasuk kelahiran secara pembedahan), keguguran, menggugurkan kandungan dan jagaan serta pembedahan pranatal atau postnatum, kaedah kawalan kelahiran kontraseptif mekanikal atau kimia atau rawatan berkaitan ketidaksuburan, disfungsi erektil dan ujian atau rawatan berkaitan impotensi atau pensterilan. 8. Penghospitalan terutamanya untuk tujuan penyiasatan, diagnosis pemeriksaan sinar-X, pemeriksaan fizikal atau perubatan am, tidak berkaitan dengan rawatan atau diagnosis Hilang Upaya yang dilindungi yang tidak Perlu Dari Segi Perubatan dan apa-apa rawatan pencegahan, ubat atau pemeriksaan pencegahan yang dijalankan oleh Pakar Perubatan, dan rawatan khusus untuk mengurangkan atau menaikkan berat badan. 9. Bunuh diri, percubaan bunuh diri atau kecederaan diri sendiri yang disengajakan ketika siuman atau tidak siuman. 10. Perang atau apa-apa tindakan perang, diisytiharkan atau tidak diisytiharkan, aktiviti jenayah atau pengganas, bergiat cergas dalam mana-mana angkatan bersenjata, penyertaan secara langsung dalam mogok, rusuhan dan kekecohan awam atau penderhakaan tentera. 11. Radiasi pengionan atau pencemaran melalui radioaktiviti daripada mana-mana bahanapi nuklear atau sisa nuklear daripada proses pembelahan nuklear atau daripada apa-apa bahan senjata nuklear. 12. Belanja yang ditanggung untuk menderma mana-mana organ tubuh oleh Orang Yang Dilindungi dan kos perolehan organ termasuk semua kos yang ditanggung oleh penderma ketika transplan organ dan komplikasinya. IKHLAS SKHPPA v2.1 6
7. 13 . Penyiasatan dan rawatan gangguan tidur dan dengkur, terapi penggantian hormon dan terapi alternatif seperti rawatan, khidmat atau bekalan perubatan, termasuk tetapi tidak terhad kepada khidmat kiropraktik, akupuntur, akutekanan, refleksologi, pengikatan tulang, rawatan pakar herba, urut atau terapi aroma atau rawatan pilihan yang lain. 14. Jagaan atau rawatan yang pembayarannya tidak dikehendaki atau setakat yang ia dibayar oleh mana-mana takaful lain atau indemniti yang melindungi Orang Yang Dilindungi dan Hilang Upaya yang timbul daripada tugas dalam pekerjaan atau kerjaya yang dilindungi di bawah Kontrak Takaful Pampasan Pekerja. 15. Gangguan psikotik, mental atau saraf (termasuk apa-apa neurosis dan manifestasi fisiologi atau psikosomatiknya). 16. Kos/belanja bagi khidmat yang bersifat bukan perubatan, seperti televisyen, telefon, khidmat telex, radio atau kemudahan yang serupa, kit/pek kemasukan dan barang bukan perubatan lain yang tidak layak. 17. Sakit atau kecederaan yang timbul daripada apa-apa jenis perlumbaan (kecuali perlumbaan jalan kaki), sukan berbahaya seperti tetapi tidak terhad kepada terjun udara, luncur air, aktiviti dalam air yang memerlukan alat pernafasan, sukan musim sejuk, sukan profesional dan aktiviti yang tidak dibenarkan. 18. Penerbangan peribadi selain sebagai penumpang yang membayar tambang dalam mana-mana penerbangan komersial berjadual untuk mengangkut penumpang melalui laluan yang ditetapkan. 19. Belanja yang ditanggung untuk menukar jantina. Syarat-Syarat Am Sijil Takaful ini dan Jadualnya hendaklah dibaca bersama sebagai satu kontrak dan sebarang perkataan atau penyertaan yang disertakan dengan makna khusus dalam mana-mana bahagian Sijil Takaful atau Jadual hendaklah membawa makna khusus yang sama di mana juga ia digunakan. KEWAJIPAN PENDEDAHAN Kewajipan pendedahan ini adalah berlainan untuk Kontrak Takaful Pengguna dan untuk Kontrak Takaful Komersial. Kedua-duanya dinyatakan berasingan seperti di bawah: A. Kontrak Takaful Pengguna Apabila Anda telah memohon Takaful ini sepenuhnya untuk diri sendiri/ahli keluarga/tanggungan Anda, Anda mempunyai kewajipan untuk mengambil langkah yang munasabah untuk tidak membuat salah nyataan dalam menjawab soalan yang terdapat dalam Borang Permohonan/ Cadangan (atau semasa Anda memohon Takaful ini) iaitu Anda perlu menjawab soalan dengan penuh dan tepat. Kegagalan dalam mengambil langkah munasabah dalam menjawab soalan-soalan boleh mengakibatkan pembatalan kontrak Takaful Anda, keengganan atau pengurangan ganti rugi Anda, perubahan terma atau penamatan kontrak takaful Anda selaras dengan remedi di Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013. Anda juga dikehendaki mendedahkan perkara-perkara lain yang akan mempengaruhi keputusan pihak Kami dalam menerima risiko dan menentukan kadar dan terma yang akan dikenakan. Anda juga mempunyai kewajipan untuk memberitahu Kami dengan serta-merta jika pada bila-bila masa selepas kontrak Takaful Anda ditandatangani, diubah atau diperbaharui dengan Kami, apa-apa maklumat yang diberikan di dalam Borang Permohonan/ Cadangan (atau semasa Anda memohon Takaful ini) tidak tepat atau telah berubah. B. Kontrak Takaful Komersial Apabila Anda telah memohon untuk Takaful ini untuk tujuan menyediakan manfaat Takaful perubatan kepada pekerja-pekerja dan tanggungan mereka, Anda berkewajipan untuk mendedahkan apa-apa perkara yang Anda tahu yang boleh mempengaruhi keputusan Kami dalam menerima risiko dan menentukan kadar dan terma yang akan dikenakan, dan apa-apa perkara seorang yang munasabah patut tahu sebagai relevan yang boleh menyebabkan pembatalan kontrak Takaful, keengganan atau pengurangan tuntutan, perubahan terma atau penamatan kontrak Takaful Anda. IKHLAS SKHPPA v2.1 7
8. Anda juga mempunyai kewajipan untuk segera memberitahu Kami sekiranya setelah kontrak Takaful Anda dimeterai , diubah atau diperbaharui, apa-apa maklumat yang dinyatakan dalam Borang Cadangan/permohonan (atau ketika anda memohon Takaful ini) tidak tepat atau telah berubah. NOTIS Setiap notis atau komunikasi kepada Syarikat hendaklah dibuat secara bertulis dan dihantar kepada Syarikat.Pindaan bagi syarat dalam Sijil Takaful ini atau apa-apa pengendorsan padanya adalah tidak sah kecuali pindaan itu ditandatangani atau diubah oleh wakil Syarikat yang diberi kuasa. PRASYARAT LIABILITI Pematuhan dan perlaksanaan terma, peruntukan dan syarat Sijil Takaful ini dengan sewajarnya oleh Peserta Takaful dan Orang Yang Dilindungi dan selagi berkaitan dengan apa-apa yang perlu dilakukan atau dipatuhi oleh Peserta Takaful dan Orang Yang Dilindungi hendaklah menjadi prasyarat terhadap sebarang liabiliti Syarikat. SALAH NYATAAN/PENIPUAN Jika cadangan atau perisytiharan Orang Yang Dilindungi didapati tidak betul dari apa-apa segi atau jika fakta penting yang mempengaruhi risiko tidak dinyatakan dengan betul di dalamnya atau dikeluarkan daripadanya, atau jika Sijil Takaful ini, atau apa-apa pembaharuan padanya sepatutnya diperoleh melalui mana-mana silap nyata, salah nyataan atau jika apa-apa tuntutan yang dibuat secara menipu atau ditokok tambah, atau apa-apa perisytiharan atau pernyataan palsu dibuat untuk menyokongnya, dengan itu dalam mana-mana kes ini, Sijil Takaful ini adalah terbatal. SUMBANGAN TAKAFUL Ketika tempoh takaful, Sumbangan Takaful di bawah Sijil Takaful ini adalah tidak terjamin. Syarikat berhak untuk menukar kadar pada mana Sumbangan Takaful dikira, pada permulaan mana-mana Tahun Sijil Takaful, dengan syarat Syarikat memaklumkan Peserta Takaful / Orang Yang Dilindungi sekurang-kurangnya sembilan puluh (90) hari lebih awal dari tarikh Sumbangan Takaful tersebut perlu dibayar. PERUBAHAN DALAM RISIKO Peserta Takaful / Orang Yang Dilindungi hendaklah segera memberikan notis secara bertulis kepada Syarikat tentang apa-apa perubahan penting dalam pekerjaan, perniagaan, tugas atau hobi dan membayar apa-apa Sumbangan Takaful tambahan yang mungkin dikehendaki oleh Syarikat. PROSEDUR TUNTUTAN (a) Peserta Takaful / Orang Yang Dilindungi hendaklah dalam tempoh tiga puluh (30) hari Hilang Upaya yang melibatkan belanja boleh tuntut, memberikan notis bertulis kepada Syarikat dengan menyatakan butiran lengkap kejadian tersebut, termasuk semua bil dan resit asal, serta laporan lengkap Pakar Perubatan yang menyatakan diagnosis keadaan yang dirawat dan tarikh Hilang Upaya bermula mengikut pendapat Pakar Perubatan dan rumusan kos rawatan oleh Pakar Perubatan termasuk ubat dan khidmat yang diberikan. Kegagalan memberikan notis tersebut dalam tempoh yang dibenarkan tidak boleh membatalkan apa-apa tuntutan jika ditunjukkan tidak munasabah untuk memberikan notis itu dan notis itu telah diberikan secepat mungkin. (b) Orang Yang Dilindungi hendaklah segera mendapatkan dan bertindak berdasarkan nasihat perubatan yang sewajarnya dan Syarikat tidak bertanggungjawab jika sekiranya rawatan atau khidmat yang diperlukan tidak diambil tindakan sewajarnya berikutan kegagalan Orang Yang Dilindungi berbuat demikian. (c) Setelah semua dokumen berkaitan lengkap dikemukakan, pembayaran balik tuntutan akan dibuat dalam masa tiga puluh (30) hari bekerja oleh Syarikat. IKHLAS SKHPPA v2.1 8
9. PEMBATALAN Sijil Takaful ini boleh dibatalkan oleh Peserta Takaful pada bila-bila masa dengan memberikan notis bertulis kepada Syarikat dan dengan syarat tiada tuntutan dibuat dalam tahun Sijil Takaful semasa , Peserta Takaful layak menerima bayaran balik Sumbangan Takaful seperti yang berikut:Tempoh Tidak Boleh Melebihi 15 hari 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan 6 bulan 7 bulan 8 bulan 9 bulan 10 bulan 11 bulan Tempoh melebihi 11 bulan Bayaran Balik Sumbangan Takaful Tahunan 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 25% 20% 15% 10% 5% Tiada bayaran balik UNDANG-UNDANG MENGAWAL SIJIL TAKAFUL Sijil Takaful ini dikeluarkan di bawah undang-undang Malaysia dan tertakluk dan dikawal oleh undang-undang lazim di Malaysia. PROSIDING UNDANG-UNDANG Tindakan undang-undang atau ekuiti tidak boleh dibawa ke mahkamah untuk mendapatkan semula Sijil Takaful ini sebelum tamat tempoh enam puluh (60) hari selepas bukti bertulis tentang kerugian diberikan menurut keperluan Sijil Takaful ini. Jika Orang Yang Dilindungi gagal memberikan bukti kerugian yang diperlukan seperti yang dinyatakan oleh terma, peruntukan dan syarat Sijil Takaful, maka Orang Yang Dilindungi boleh dalam tempoh ihsan bagi satu (1) tahun kalendar dari masa bukti bertulis bagi kerugian itu diberikan, menyerahkan bukti kerugian yang berkaitan kepada Syarikat dengan alasan yang kukuh atas kegagalan mematuhi terma, peruntukan dan syarat Sijil Takaful. Selepas tempoh ihsan itu tamat, Syarikat tidak akan menerima, walau dengan apa-apa alasan sekalipun bukti bertulis tentang kerugian itu. PENAMATAN TAKAFUL INDIVIDU Perlindungan Takaful bagi mana-mana satu Orang Yang Dilindungi akan tamat apabila berlaku kejadian-kejadian berikut, yang mana lebih awal:(a) (b) (c) (d) (e) (f) (g) apabila habis tempoh permit kerja Orang Yang Dilindungi atau apabila kontrak pekerjaan antara Peserta Takaful dan Orang Yang Dilindungi yang dinamakan dalam Jadual ditamatkan, atau dari tarikh Surat Pelepasan daripada Jabatan Imigresen, atau apabila Orang Yang Dilindungi meninggal dunia atau apabila kehabisan Had Tahunan Keseluruhan bagi Orang Yang Dilindungi, atau pada Ulang Tahun Sijil Takaful seterusnya selepas hari lahir keenam puluh (60) Orang Yang Dilindungi, atau pada tarikh apabila pembayaran Sumbangan Takaful bagi Orang Yang Dilindungi diberhentikan atas sebarang sebab, atau pada tarikh Sijil Takaful ini ditamatkan sama ada oleh Peserta Takaful atau Syarikat, atau pada tengah malam waktu standard Malaysia pada hari terakhir Tempoh Takaful melainkan pada waktu tersebut Orang Yang Dilindungi terlantar di sebuah Hospital Kerajaan. Jika keadaan ini berlaku, masa penamatan akan dilanjutkan sehingga: (i) Orang Yang Dilindungi keluar dari Hospital Kerajaan; atau IKHLAS SKHPPA v2.1 9
10. (ii) Had Tahunan Keseluruhan telah dihabiskan yang mana berlaku dahulu. PINDAAN Syarikat berhak meminda terma dan peruntukan Sijil Takaful ini dengan memberikan notis awal tiga puluh (30) hari secara bertulis melalui pos biasa ke alamat terakhir Peserta Takaful yang diketahui mengikut rekod Syarikat, dan pindaan tersebut akan terpakai dari pembaharuan berikutnya bagi Sijil Takaful ini. Pindaan kepada Sijil Takaful ini tidak sah kecuali jika diluluskan oleh Syarikat dan kelulusan itu hendaklah diendorskan pada Sijil Takaful tersebut.Penanggung takaful hendaklah memberikan notis awal tiga puluh (30) hari secara bertulis kepada Peserta Takaful mengikut alamat terakhir yang direkodkan bagi mana-mana pindaan yang dibuat. TEMPOH EHSAN Meskipun terdapat syarat Tunai sebelum Perlindungan, Tempoh Ehsan selama empat belas (14) hari dari tarikh perlu dibayar dibenarkan untuk pembayaran sebarang Sumbangan Takaful setelah Tahun Sijil Takaful pertama. Dalam tempoh selama empat belas (14) hari tersebut, Syarikat akan bertanggungjawab jika pada akhir tempoh berkenaan, Sumbangan Takaful telah dibayar. Sekiranya sebarang Sumbangan Takaful berkaitan dengan kontrak Sijil Takaful ini tidak berbayar sebelum tarikh tamat tempoh ehsan, Sijil Takaful ini dianggap sebagai terbatal pada tarikh luput Sijil Takaful ini. PERUNTUKAN SUMBANGAN TAKAFUL Pembayaran Sumbangan Takaful oleh Peserta Takaful seperti yang diterangkan dalam Jadual akan dimasukkan ke dalam GRIA di mana pihak Syarikat diberi kuasa untuk mengurus mengikut prinsip Wakalah sebagaimana yang ditakrif oleh pihak Syarikat dan berlandaskan prinsip Syariah. Pihak Syarikat akan mengenakan yuran Wakalah sekali gus pada permulaan tempoh Sijil Takaful berkuat kuasa sehingga 25% daripada Sumbangan Takaful dan baki Sumbangan Takaful akan disalurkan ke dalam Dana Risiko sebagai Tabarru’ bagi membantu Peserta Takaful lain yang ditimpa musibah. LEBIHAN Pada setiap akhir tahun kewangan, Aktuari akan menilai kedudukan lebihan di dalam Dana Risiko. Pihak Syarikat akan mengenakan Caj Pengurusan Lebihan (SAC) sebanyak 50% daripada lebihan boleh-agih kasar dari Dana Risiko pada setiap akhir tahun. Walau bagaimanapun, pihak Syarikat boleh mengenakan caj SAC kurang daripada 50% daripada lebihan boleh-agih mengikut budi bicara dan kesesuaian. Sebarang lebihan boleh-agihbersih (selepas ditolak SAC) daripada Dana Risikoakan diperuntukkan seluruhnya (100%) kepada Peserta Takaful. Sekiranya jumlah untuk Peserta Takaful kurang daripada RM30 untuk setiap Sijil Takaful, jumlah tersebut akan terus disimpan di dalam Dana Risiko. Sebarang kekurangan dalam Dana Risiko akan dibiayai melalui pinjaman tanpa faedah (Qard) daripada Dana Pemegang Saham. Caj ke atas pembiayaaan ini hendaklah diambil kira terlebih dahulu bila mana lebihan diperolehi pada masa hadapan. PENTING Peserta Takaful hendaklah membaca Sijil Takaful ini dengan teliti dan jika terdapat sebarang kesilapan atau salah nyataan ditemui disini, atau jika perlindungan bukan mengikut kehendak Peserta Takaful, Syarikat hendaklah dimaklumkan dengan segera dan Sijil Takaful dikembalikan untuk tindakan selanjutnya. IKHLAS SKHPPA v2.1 10
11. NOTIS PENTING Kami amat prihatin dengan perkhidmatan yang kami berikan kepada para pelanggan kami , dan adalah menjadi tanggungjawab kakitangan kami untuk menjalankan perkhidmatan yang terbaik kepada pelanggan kami. Sekiranya terdapat sebarang kekurangan di pihak kami, sila utarakan kepada kami melalui: Jabatan Pengurusan Perhubungan Pelanggan, Takaful Ikhlas Berhad, IKHLAS Point, Tower 11A, Avenue 5, Bangsar South, No. 8 Jalan Kerinchi, 59200 Kuala Lumpur. Tel: +603-27239696 Faks: +603-27239998 Emel: complaints@takaful-ikhlas.com.my Kami akan memastikan masalah anda dikaji secara komprehensif. Sekiranya anda tidak berpuas hati dengan penolakan atau tawaran penyelesaian tuntutan, anda boleh membuat rayuan kepada pihak Syarikat. Sekiranya anda masih tidak berpuas hati dengan keputusan pihak Syarikat, maka anda boleh merujuk kes anda kepada Ombudsman Perkhidmatan Kewangan dalam tempoh enam (6) bulan dari hari pihak Syarikat membuat keputusan muktamad. Alamat adalah seperti berikut. Ombudsman Perkhidmatan Kewangan (664393P) (dahulu dikenali sebagai Biro Pengantaraan Kewangan) Tingkat 14, Blok Utama Menara Takaful Malaysia No 4, Jalan Sultan Sulaiman 50000 Kuala Lumpur. Tel : +603-2272 2811 Faks : +603-2272 1577 Emel: enquiry@ofs.org.my Laman sesawang: www.ofs.org.my IKHLAS SKHPPA v2.1 11 Contact Centre (BNMTELELINK) Laman Informasi Nasihat dan Khidmat (LINK) Bank Negara Malaysia Peti Surat 10922 50929 Kuala Lumpur Tel : 1-300-88-5465 (1-300-88-LINK) Faks : +603-21741515 Emel: bnmtelelink@bnm.gov.my
12. JADUAL MANFAAT (MANA-MANA SATU HILANG UPAYA) PERKARA MANFAAT 1 (a) Bilik Hospital & Makan Harian (Maksimum sehingga 30 hari) 1 (b) Unit Rawatan Rapi (Maksimum sehingga 15 hari) 2. Bekalan dan Khidmat Hospital 3. Bilik Bedah 4. Bayaran Pembedahan (Tidak merangkumi transplant organ) 5. Bayaran Pakar Bius 6. Lawatan Pakar Perubatan Dalam Hospital (Maksimum sehingga 30 hari) 7. Lawatan Rundingan Pakar Dalam Hospital (Maksimum sehingga 30 hari) 8. Bayaran Ambulans/Bayaran Laporan Perubatan Had Tahunan Keseluruhan Maksimum (Perkara 1-8) JUMLAH (RM) Bayaran yang dikenakan – mengikut bayaran yang selaras dengan Bilik & Makan Kelas Ketiga (ke-3) sehingga maksimum RM160 sehari di Hospital Kerajaan Malaysia Bukan Korporat mengikut Akta Fi 1951, Perintah Fi (Perubatan) (Kos Perkhidmatan) 2014 dan/atau pindaan berikutnya RM20,000.00 NOTA PENTING: Semua manfaat berbayar bagi apa-apa bilangan hilang upaya dalam mana-mana satu tempoh Takaful adalah tertakluk kepada Had Tahunan Keseluruhan sebanyak RM20,000.00 setiap Orang Yang Dilindungi. WARANTI / FASAL Sijil Takaful ini adalah tertakluk kepada waranti / fasal berikut: XXX Cukai Barang dan Perkhidmatan (CBP) Sumbangan takaful, yuran dan wang lain yang dibayar di bawah Sijil Takaful adalah tertakluk kepada CBP kecuali dinyatakan sebaliknya mengikut peruntukan Undang-undang CBP. IKHLAS SKHPPA v2.1 12